miércoles, 5 de septiembre de 2012

FARINGOAMIGDALITIS ERITEMATOPULTACEA.

Perez Pikulik Pediatría Neonatología


FARINGOAMIGDALITIS ERITEMATOPULTACEA.



Etiología
El agente etiológico habitual es el estreptococo B hemolítico del grupo A (90%). También el neumococo, estafilococo y hemofilus influenza son responsables. Cuando la infección es por neumococo, puede presentar seudomembranas, por lo que será tratado mas adelante.Los estreptococos de los grupos C y G pueden causar faringoamigdalitis indiferenciables de las del grupo A (cursan con ASTO elevado en el 50%), aunque sin las complicaciones a distancia. Suele aparecer por brotes en forma epidémica en pequeñas comunidades cerradas (escuelas, cuarteles, etc.).
Clínica
Se presenta como una faringitis de comienzo brusco, con la característica principal de intensa odinofagia, que puede llevar a la disfagia. Cursa con temperatura elevada, gran compromiso general y voz gangosa. Puede tener otalgia referida, halitosis y lengua saburral. En general se desarrollan adenopatías yugulocarotídeas altas dolorosas, especialmente en el ángulo mandibular.En niños puede estar acompañada por nauseas y dolor abdominal (en especial en fosa ilíaca derecha), por compromiso de ganglios mesentéricos, cuadro que puede simular una apendicitis aguda.Las amígdalas aparecen rojas y tumefactas, recubiertas de un exudado purulento en forma de puntillado (amigdalitis pultacea) o confluyente (amigdalitis lacunar), de color blanco grisáceo. El velo del paladar, la úvula, la pared posterior de la faringe, y los pilares palatinos están inflamados (Fig. 7). En el paladar suele verse un puntillado petequial que orienta hacia la etiología estreptocóccica.





Laboratorio
Hemograma: leucocitosis de más de 10000 / mm3 con predominio de polimorfo nucleares. Eritrosedimentación acelerada.Anticuerpos: la determinación en sangre de los anticuerpos contra el estreptococo B hemolítico, es útil para evidenciar una enfermedad estreptocóccica reciente y la sensibilización del sujeto a este germen. Se realizan pruebas:Inespecíficas: ASTO (anti estreptolisina O). El valor normal es según la técnica utilizada en cada laboratorio, y suele ser hasta 200 U Todd.Especificas: ESTREPTOZYMA (estreptolisina - estreptoquinasa - hialuronidasa - desoxirribunucleasa - difosfopiridin - nucleotidasa).Se elevan a partir de 10-20 días del comienzo de la infección, por lo cual su utilidad es para el estudio retrospectivo ante sospecha de fiebre reumática, y no para el episodio agudo. No miden la gravedad de la infección, sino el grado de sensibilización al estreptococo.La elevación de los niveles de ASTO y ESTREPTOZYMA solo refieren infecciones pasadas, y pueden permanecer hasta 4 meses, no indicando enfermedad actual. No requieren tratamiento sin clínica o cultivo positivo.

Diagnóstico
El presuntivo es por la clínica, y el de certeza por cultivo de fauces. Pero el cultivo negativo del exudado faringo amigdalino no excluye la existencia de infección estreptocóccica por la existencia de falsos negativos.Esta indicado realizar hisopado de fauces para tipificación del germen en los siguientes casos:
  • Cuadro que no remite a pesar del tratamiento correcto (ver más abajo).
  • En pacientes con antecedentes de fiebre reumática, glomerulonefritis aguda, o artralgias.
3) Pacientes con faringoamigdalitis a repetición 4) En comunidades cerradas donde hay episodios a repetición, para búsqueda de portadores sintomáticos.5) En pacientes inmunodeprimidos con faringoamigdalitis. En los casos que no cumplan con estos requisitos el diagnóstico es clínico y el hisopado se considera innecesario. En esos casos se pasa directamente al tratamiento.




Test Rápido
Es una prueba que permite confirmar la presencia de estreptococos en pocos minutos. Consiste en anticuerpos contra estreptococo b hemolítico grupo A retenidos en un medio de fijación, que al ser puestos en contacto con el antígeno especifico viran de color. Se realiza entonces un hisopado de fauces y se expone a estos anticuerpos, obteniéndose el resultado rápidamente.
Evolución
 La enfermedad local evoluciona normalmente a la curación en 7-10 días, con restitución ad integrum.
Complicaciones:a- Locales
  • Flemón periamigdalino, flemón laterofaríngeo.
  • Otitis Media Aguda
  • Sinusitis
b- A distancia
  • septicemia: infrecuente en la era antibiótica
  • Fiebre Reumática: solo el 3% de las faringitis estreptocóccicas no tratadas la desarrollan. Hay por lo tanto factores del huésped que lo determinan. Cabe destacar que solo algunas cepas de estreptococo del grupo A son reumatógenas, y todas ellas son faríngeas.
 El sistema inmune del paciente crea anticuerpos contra antígenos bacterianos circulantes, generando reacciones antígeno - anticuerpo que afectan principalmente al endotelio vascular. Los órganos mas afectados son los riñones, el endocardio, y las articulaciones.- Glomerulonefritis aguda: causada por el mismo mecanismo. Puede haber cepas nefritógenas en fauces y también en piel. Recién a los 7 a 9 días de iniciada la amigdalitis puede comenzar el fenómeno de autoagresión. Eso da un margen de tiempo para comenzar el tratamiento, en los casos en que por alguna razón este no se pueda iniciar de inmediato.Cuanto más tiempo permanezca en fauces el estreptococo, mayor será el riesgo de fiebre reumática. Y si presenta la enfermedad y no se elimina el foco faucial, el riesgo de recidiva aumenta 10 a 20 veces.

Diagnóstico diferencial
Se plantea esencialmente con:1- Faringitis viral: presenta mayor compromiso de orofaringe y rinofaringe, con leve afección amigdalina. Signos generales mas atenuados.2- Difteria: presenta seudomembranas grisáceas, adherentes, e invasivas a las estructuras adyacentes a las amígdalas (pilares, paladar). Al extraerlas, dejan un lecho sangrante, y se reproducen rápidamente. El cuadro general es tóxico con palidez de piel y mucosa, curva subfebril o hipotermia, y taquicardia en desproporción con la fiebre, por impregnación tóxica bulbar.3- Mononucleosis infecciosa: las fauces pueden presentar una forma eritematosa o eritematopultácea, pero la astenia y la reacción adenopática es mayor y generalizada, con esplenomegalia. Puede haber exantema, que aparece al medicar con amoxicilina, e ictericia.El laboratorio da el diagnóstico de certeza por las células linfocíticas atípicas y por el monotest.4- Otras amigdalitis pultáceas: estafilococo, neumococo, etc. El diagnóstico diferencial lo da el cultivo.
Tratamiento
1) Reposo según el estado general.2) Dieta blanda sin picantes y no fría.3) AINEs: ibuprofeno, paracetamol, ácido acetilsalicílico, etcétera.4) Local: gargarismos tibios con bicarbonato de sodio. Se puede agregar anestésico local. Aerosoles y caramelos con anestésico local.5) Antibióticos: a- Infecciones por estreptococos y neumococos:De elección la Penicilina (el estreptococo grupo A prácticamente no ha desarrollado resistencia)Oral: fenoximetil penicilina.niños: 50000 U kg/día, dividido en 3 o 4 tomasadultos: 1000000 de U cada 8hs.El tratamiento es de 10 días, para evitar que pase a ser portador.Parenteral: se utiliza cuando se duda que el paciente cumpla el tratamiento oral.Penicilina G benzatínica intra muscular en dosis única.  < 15 kg: 600000 U15 a 45 kg: 1,2 mill U> 45 kg: 2.4 mill USi el paciente presenta alergia a la penicilina, pueden utilizarse los macrólidos. A pesar de que en la gran mayoría de los casos existe una buena respuesta clínica al tratamiento, un porcentaje continúa con cultivos positivos después del tratamiento adecuado (hasta el 20%). Esto se sospechará en pacientes con faringitis pultácea a repetición. La causa sería la presencia de cepas tolerantes de estreptococos (en los que la penicilina actúa como bacteriostático en vez de bactericida a dosis usuales) o a la coexistencia de otros microorganismos productores de b lactamasa (B. Melaninogenicus, S. Aureus, B. Catarrhalis, H. Influenzae). En estos casos con cultivo positivo se administra penicilina a dosis habitual por 10 días, y los últimos 4 días de tratamiento se agrega 300 mg de Rifampicina cada 12 hs. ( niños 10 mg/kg/día, dividido en 2 tomas).




Manejo del paciente con faringitis
Cuando un paciente inicia un cuadro clínico caracterizado por fiebre, adenopatías cervicales y enrojecimiento de la faringe (especialmente de los pilares anteriores), debe, en primer lugar, prestar atención a la edad del paciente: si este es menor a los tres años, es altamente probable que la etiología sea viral. La actitud a asumir debe ser expectante con medicación sintomática. Cuando en la evolución de este cuadro aparece secreción amigdalina (amigdalitis pultácea) debe efectuarse un cultivo de exudado de fauces para descartar etiología estreptocóccica. Si la determinación se efectúa con el test rápido, ante un test positivo se medica con penicilina. Si se realiza cultivo y existe sospecha clínica de etiología bacteriana se puede medicar empíricamente hasta obtener el resultado del cultivo.Cuando el niño con faringitis es mayor a los 5 años, existe más probabilidad que el compromiso faríngeo eritematoso sea el comienzo de una forma eritematopultácea bacteriana. Debe cultivarse y no medicar, pues la sensibilización al EBHA demora de 7 a 9 días en instalarse, es decir que da tiempo. Si se efectúa un cultivo rápido, el tratamiento puede instituirse de inmediato. Debe recordarse que si bien existe una correlación entre la presencia de exudado pultáceo y una infección bacteriana, también debe saberse que un cuadro viral puede darlo y que las etiologías bacterianas pueden ser distintas al EBHA (neumococo, hemofilus), por eso el cultivo es determinante.Cuando un paciente refiere haber padecido episodios recurrentes de faringoamigdalitis pultácea debe realizarse estudios de laboratorio que incluyan hemograma, eritrosedimentación, ASTO, Streptozyme y test de latex, a fin de determinar la real etiología y repercusión de las infecciones anteriores.El grupo comprendido entre los tres y cinco años es el que más dudas puede ofrecer en cuanto a la etiología. Por lo tanto es al que se debe prestar más atención para un correcto diagnóstico etiológico de la enfermedad.Cuando a pesar de un esquema correcto de seguimiento longitudinal del paciente, la afección se transforma en recurrente debe agregarse rifampicina los últimos cuatro días de tratamiento.Si a pesar de todo esto el paciente continúa con recurrencias debe efectuarse un prolijo estudio del paciente que permita detectar factores predisponentes y un estudio familiar en búsqueda de algún miembro del hogar que presente o haya presentado también  sintomatología faringea. Si se determinara un portador con síntomas, se lo debe medicar en forma conjunta con el paciente en estudio. Hay un grupo de adultos jóvenes que suelen presentar secreciones amigdalinas en forma asintomática (ver amigdalitis crónica). La secreción suele ser la causa de un alto porcentaje de pacientes con halitosis, pues esa secreción caseosa se produce por retención de bacterias muertas y secreción amigdalina. Este cuadro no puede resolverse con tratamiento medicamentoso y requiere de alguno de los tratamientos quirúrgicos que se menciona en el apartado correspondiente.
fuente:instituto superior de otorrinolaringología