TUBERCULOSIS INFANTIL, Htal. Pedro de Elizalde, PARTE-II

Perez Pikulik Pediatría Neonatología

• TBC primaria oculta: PPD positiva, asintomático, radiografía de tórax con imágenes del complejo primario bipolar ó decapitado (forma ganglionar mediastinal). Puede observarse eritrosedimentación discretamente acelerada, pero los demás exámenes complementarios son normales.
• TBC primaria manifiesta: PPD positiva, radiografía de tórax patológica, con síntomas clínicos y alteraciones humorales compatibles con TBC.
• TBC primaria grave: son formas progresivas y extensas, bronconeumónicas o cavitadas (formas tisiógenas), formas diseminadas hematógenas (miliar) ó con compromiso extrapulmonar (TBC osteoarticular, meníngea, ganglionar periférica, etc.). La PPD puede ser positiva o negativa.
• TBC extraprimaria: Se presenta en niños mayores y adolescentes, con lesiones radiológicas similares a la TBC del adulto. Suelen presentar baciloscopías positivas, tos, astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, hemóptisis.

1. Criterios de internación

En la actualidad la mayoría de los pacientes se tratan ambulatoriamente, sin embargo hay situaciones en las que es necesario proceder a su internación.

• Formas graves pulmonares: con diseminación broncógena (bronconeumonía), compromiso pleural (derrame o neumotórax), presencia de dificultad respiratoria ó hemóptisis, cavitaria o con diseminación hematógena (miliar).
• Formas manifiestas con asociaciones morbosas (HIV, Inmunocomprometidos, desnutridos, diabéticos, etc.).
• Menor de 12 meses con forma manifiesta.
• Pacientes con baciloscopías positivas hasta su negativización.
• TBC extrapulmonar (meníngea, osteoarticular, peritoneal, intestinal, renal, cutánea, etc.)
• Mal medio socio-económico-cultural con dificultades para el estudio diagnóstico o tratamiento ambulatorio. Se internará hasta completar el diagnóstico y asegurar supervisión terapéutica mediante el Tratamiento Directamente Observado (DOTS). 

1. Condiciones de inclusión en cada sector

Se procederá a internar en sala especial de tisioneumonología, siempre que no presente síntomas que requieran cuidados intensivos (insuficiencia respiratoria, hemóptisis grave, meningoencefalitis en coma grado II o III).
Se procederá a internar en sector con aislamiento respiratorio a pacientes con inmunodeficiencias (HIV, enfermedades anergizantes, etc.) o cuando se sospecha resistencia mycobacteriana a medicamentos.

1. Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial de TBC pulmonar en el niño se debe efectuar con otras afecciones neumonológicas que tienen similitud radiológica y/o clínica con la enfermedad: neumonías producidas por bacterias o virus (Neumococo, Estafilococo, Adenovirus,etc.), abscesos pulmonares, pleuresías serofibrinosas o supuradas producidas por otros agentes, micosis pulmonares (especialmente histoplasmosis), malformaciones congénitas (quiste broncogénico, secuestro pulmonar), enfermedades tumorales mediastínicas (Linfoma de Hodgkin, linfosarcoma), Fibrosis quística, Síndrome de Löeffler, grandes bronquiectasias, Sarcoidosis, Mycobacteriosis atípicas.

1. Tratamiento    * ACLARACION: EL TRATAMIENTO ES MERAMENTE DIDACTICO, EL ESPECIALISTA DICTARA LAS NORMAS, NO AUTOMEDICARSE

Esquemas terapéuticos:

• Infectado (Primoinfección tuberculosa): 6 H : Isoniacida 6 meses.
• Forma oculta: 6 HR : Isoniacida + Rifampicina 6 meses.
• Forma manifiesta: 2 HRZ / 4 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida 2 meses. Continuar con Isoniacida + Rifampicina 4 a 7 meses. Total 6 meses.
• Forma grave: 2 HRZE / 7 ó 10 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol ó Estreptomicina 2 meses. Continuar con Isoniacida + Rifampicina 7 a 10 meses. Total 9 a 12 meses (Se deben completar 12 meses de tratamiento en la TBC meníngea, miliar y en la TBC asociada al HIV).
• Retratamientos: Duración mínima 12 meses. Comenzar con el mismo esquema que recibió antes si hubo abandono brusco o recaída de tratamiento abreviado, hasta tener sensibilidad mycobacteriana actual. Si se sospecha resistencia bacteriana solicitar cultivos y antibiograma e iniciar tratamiento con tres ó cuatro drogas nuevas que no compartan resistencia cruzada con las del esquema anterior hasta poder adecuarlo según las pruebas de sensibilidad del antibiograma.
• Formas asociadas al HIV: En los pacientes coinfectados con HIV se debe prolongar los esquemas de tratamiento a 12 meses. En los pacientes tratados con fármacos antirretrovirales inhibidores de las proteasas la Rifampicina generalmente se contraindica debido a su interacción, ya que el uso de ambos provoca un aumento de los niveles de Rifampicina con riesgo de toxicidad y una disminución de los niveles de inhibidores de proteasas, disminuyendo su eficacia.

Drogas antituberculosas de primera línea:

• Isoniacida (H): 5 a 10 mg / kg / día. Vía oral, una sola toma diaria. Dosis máxima 300 mg.

Forma de presentación: comprimidos de 100 y de 300 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos y neurológicos.

• Rifampicina (R): 10 mg / kg / día. Vía oral, una sola toma en ayunas. Dosis máxima 600 mg.

Forma de presentación: jarabe 100 mg. en 5ml. y cápsulas de 300 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos, gastrointestinales y alérgicos.

• Pirazinamida (Z): 25 a 30 mg / kg /día. Vía oral, una sola toma diaria. Dosis máxima 1500 mg.

Forma de presentación: comprimidos de 250 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos, alérgicos e hiperuricemia.

• Etambutol (E): 20 a 25 mg / kg /día. Vía oral, una sola toma diaria. Dosis máxima 1200 mg.

Forma de presentación: comprimidos de 400 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: oculares.

• Estreptomicina (S): 15 a 20 mg / kg /día. Vía intramuscular, una sola aplicación diaria el primer mes y en días alternos el segundo. Dosis máxima 1000 mg.

Forma de presentación: ampollas de 1000 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: ototoxicidad y nefrotoxicidad.

Tratamiento Directamente Observado
Significa que el enfermo toma los medicamentos bajo la observación de otra persona, el "supervisor del tratamiento", que debe haber recibido capacitación adecuada para administrar los fármacos y detectar signos de intolerancia para la inmediata derivación al médico. Su finalidad es controlar posibles deserciones para evitar abandonos o la toma irregular de medicamentos  que produzcan resistencia a las drogas antituberculosas. Este procedimiento asegura que el enfermo tome los medicamentos prescriptos en las dosis e intervalos indicados. Es importante que el DOTS sea aceptado por el paciente y que esté de acuerdo con el lugar en que lo recibirá y con el supervisor asignado, ya que el tratamiento se prolonga por varios meses. También es importante que el personal de salud en general y el supervisor en particular estimule la adherencia al tratamiento del paciente mediante buen trato y explicaciones sencillas.

1. Quimioprotección antituberculosa

Es la administración de medicamentos antituberculosos con el objeto de evitar la infección tuberculosa del organismo (quimioprofilaxis primaria) o el desarrollo de la enfermedad a expensas de una infección hasta entonces latente (quimioprofilaxis secundaria).
Quimioprofilaxis primaria: se debe realizar a todo niño en contacto con enfermo TBC bacilífero o con baciloscopía desconocida, con prueba tuberculínica negativa, asintomático y cuya radiografía de tórax es normal.
Se emplea Isoniacida, la dosis es de 5 a 10 mg./ kg./ día, máximo 300 mg. y se debe realizar el estudio de foco a todos los convivientes: PPD, Rx tórax y baciloscopías de esputo a los sintomáticos respiratorios.(Sintomático respiratorio es aquel que presenta tos y expectoración por más de 15 días).
Se efectuará control mensual clínico, y se repetirá el estudio tuberculínico y radiológico al segundo o tercer mes para cerciorarse que el niño no se hallaba en el período prealérgico (Búsqueda de la virada tuberculínica) .
De continuar negativo, la Isoniacida se puede suspender si el enfermo TBC contagiante tiene baciloscopías negativas y habiendo completado el estudio de foco familiar.
Si fue negativa la primer PPD y es positiva esta segunda prueba (viraje tuberculínico) se está poniendo en evidencia la primoinfección y en este caso deben completarse los 6 meses de tratamiento con Isoniacida.(Tratamiento del infectado).

Quimioprofilaxis secundaria: Es el tratamiento del Infectado para evitar la progresión a enfermedad. Se realiza con Isoniacida, dosis 5 a 10 mg./ kg./ día, máximo 300 mg., durante 6 meses. En coinfectados con HIV 12 meses.
Asociaciones morbosas: Todo caso que presente condiciones subyacentes que aumenten el riesgo de desarrollar TBC (falla renal crónica, diabetes mellitus, desnutridos, inmunocomprometidos, enfermedades reumáticas, neoplásicas, tratamientos sistémicos con corticoides a dosis inmunosupresoras, otros tratamientos con inmunosupresión, etc.) debe ser sometido a pruebas para diagnóstico y eventual tratamiento de la infección o enfermedad tuberculosa. Se debe evaluar la posibilidad de medio epidemiológico para TBC en los contactos de estos pacientes para  indicar la quimioprotección adecuada.

Quimioprevención en casos de TBC resistente a medicamentos:
Si se debe efectuar la quimioprofilaxis a un paciente expuesto a una fuente infectante con bacilos resistentes a una o dos de las drogas de primera línea (Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida o Estreptomicina), se podrá emplear alguno de los medicamentos a los que sea sensible observando la vigilancia permanente de los efectos adversos a los mismos.
En aquellos pacientes infectados a partir de casos con resistencia múltiple a drogas antituberculosas (que incluyan Isoniacida y Rifampicina más Etambutol, Pirazinamida y/o Estreptomicina), la perspectiva de un tratamiento quimiprofiláctico deberá contemplarse en forma individual debido a la necesidad de utilizar drogas de mayor toxicidad y de difícil obtención.
Estos tratamientos de formas de TBC resistente deben prolongarse y adecuarse a cada paciente según las drogas antituberculosas que se deba utilizar, al estado inmunológico del niño y a la proximidad de la fuente contagiante. En estos casos es indispensable aislar al niño del enfermo bacilífero.
Los pacientes expuestos a enfermos bacilíferos con resistencia múltiple deberán ser remitidos a centros de referencia con apropiado equipamiento para aislamiento microbiológico, suministro de medicamentos específicos, monitoreo de efectos adversos de las drogas de segunda línea, y seguimiento supervisado del tratamiento.

1. Tratamiento post alta

Los pacientes que requirieron internación continúan el tratamiento en forma ambulatoria. Se deberá realizar la conexión con la Unidad de Atención Primaria más cercana al domicilio del paciente para la realización del tratamiento supervisado directamente observado (DOTS) en todos los casos que esto sea posible. Sumando el apoyo psicopatológico, los controles de las interconsultas realizadas, el monitoreo clínico de los efectos adversos y la asistencia social que requiera cada caso en particular.

1. Interconsultas

Servicio Social debe ser interconsultado en todos los casos, tanto en internación como en los pacientes ambulatorios, debido a las características epidemiológicas de la TBC y la necesidad de confeccionar la Historia social de cada familia para prevenir abandonos, completar el estudio de todos los contactos y la detección de factores sociales que puedan llevar al fracaso o incumplimiento del tratamiento.
Cuando la enfermedad se asocia a otras enfermedades crónicas como diabetes, SIDA, nefropatías, reumatológicas o desnutrición se debe trabajar interdisciplinariamente con el especialista que corresponda, por la posibilidad de interacciones medicamentosas, intolerancias, recaídas o necesidad de dietas especiales o suplementos vitamínicos.
Cuando hay complicaciones como hidrocefalia en la meningoencefalitis tuberculosa, debe interconsultarse a neurocirugía, en el neumotórax o derrame pleural a cirugía. En localizaciones extrapulmonares como TBC osteoarticular interconsultar a traumatología, TBC renal a nefrología, otomastodea a otorrinolaringología, TBC del SNC a neurología, etc.
En algún momento del tratamiento podrá ser necesaria la intervención del kinesiólogo para realizar tos asistida, rehabilitación de la función respiratoria, ortopédica o neurológica.

1. Enfermería

Es necesario contar con personal entrenado en la recolección del material destinado a la búsqueda del Mycobacterium TBC (esputo, lavado gástrico), aplicación y lectura de pruebas tuberculínicas y vacunación con BCG. Además deberá observar directamente la toma de la medicación antituberculosa (DOTS). Debe conocer los signos de alarma: dificultad respiratoria, sangrado, etc.

1. Condiciones de alta de internación

• Desaparición clínica de los síntomas (fiebre, anorexia, dolores, etc.).
• Radiológicamente: lesiones estables, no evolutivas o mejoradas.
• Laboratorio: descenso de la eritrosedimentación, y mejoría de otros valores que pudieran estar alterados.
• Bacteriología: negativización del examen directo de esputo. En los casos positivos este es el medio más adecuado para seguir la evolución del paciente.

16.  Tiempo de hospitalización
Según la forma clínica, el medio familiar y la evolución, los pacientes que hayan requerido internación se darán de alta entre los 15 y 30 días. Se prolongará si existen factores desfavorables para el seguimiento ambulatorio o si la evolución clínica o bacteriológica no fue satisfactoria.

17.  Factores de mal pronóstico

• Edad: hay dos momentos peligrosos en la vida de un niño para padecer TBC pulmonar: la primera infancia y la adolescencia. En el primer caso el riesgo se vincula a que ocurre la primoinfección con su natural tendencia a la caseificación y a la siembra linfohemática (miliar, meníngea). En la adolescencia el peligro está dado por la facilidad con que se producen lesiones excavadas (cavernas).
• Estado nutricional: la desnutrición a cualquier edad constituye un factor desfavorable.
• Vacunación BCG: la falta de esta vacuna facilita el desarrollo de formas más graves y diseminadas como TBC miliar y TBC meníngea, pero la presecia de cicatríz de BCG no descarta estos diagnósticos.
• Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen un efecto negativo transitorio o definitivo sobre los mecanismos de defensa, en especial los inmunológicos, influyen desfavorablemente el pronóstico.
• Fuente de contagio: es un factor desfavorable el contacto íntimo, permanente y prolongado con enfermos bacilíferos.
• Sensibilidad del Mycobacterium TBC: la presencia de resistencia mycobacteriana a medicamentos en el foco contagiante o en el niño empeora el pronóstico.
• Factores socioeconómicos y culturales: las malas condiciones de vivienda, la promiscuidad, la drogadicción, los contactos con grupos de riesgo para la infección por HIV y el pertenecer a hogares inestables, con padres golpeadores o alcohólicos, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de formas clínicas graves, reinfecciones y abandonos de tratamiento.

18.  Seguimiento

• Clínico: control mensual, con curva de peso, examen físico completo, control oftalmológico si recibe Etambutol, e interrogar sobre posibles efectos adversos o signos de intolerancia a los medicamentos. Valorar el cumplimiento del tratamiento en el paciente,  grupo familiar y foco de contagio. Luego de finalizado el tratamiento realizar el control a los 3, 6 y a los 12 meses.
• Radiológico: al inicio, al segundo mes y al fin del tratamiento.
• Bacteriológico: al inicio. Si fue positivo se repetirá a los 15 días y al mes. Si negativizó se hará nuevo control al finalizar el tratamiento, si continúa positivo luego del 2º mes evaluar incumplimiento de las indicaciones, esquema antituberculoso inadecuado para la forma clínica, o resistencia mycobacteriana a las drogas empleadas.
• Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación y hepatograma al inicio, a los dos meses y al finalizar el tratamiento. Si hay signos clínicos de intolerancia a medicamentos solicitar el laboratorio o control correspondiente.

NORMAS DE ATENCION DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL PARA EL HOSPITAL GENERAL DE NIÑOS DR. PEDRO DE ELIZALDE.
Autores:

• Norma Edith González. Médica Neumonóloga Universitaria. División Neumotisiología del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde.

Dr. Carlos Saucedo. Jefe de Departamento de Medicina del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde.