sábado, 10 de diciembre de 2011

Seguimiento del RN de Alto Riesgo. Parte II (Dra. Patricia Climent )

Perez Pikulik Pediatría Neonatología

En esta charla trataré de trasmitirles nuestra experiencia en el seguimiento de los BB
prematuros. Desarrollamos esta actividad en el Consultorio de Seguimiento en el H de
Niños de LP desde el año 1987. Mi primer contacto con este trabajo fue en el año 1976
en ocasión de mi rotación de la residencia y realmente me impactó y originó cierto
temor tanto la complejidad como el futuro de estos chiquitos, pero al mismo tiempo
poco tiempo después fui testigo de cómo algunos de esos chiquitos visitaban a mi
padre ya enfermo, pudiendo observar el importante desarrollo que habían logrado
muchos de ellos. Esta experiencia me sirvió para darme cuenta lo importante y largo
que era esto que se empezaba en un consultorio de seguimiento y que no les voy a
mentir, acostumbrada a la actividad de la unidad de terapia parecía una actividad
tediosa esta supuesta pasividad del consultorio de seguimiento. Así fue como
empezamos a seguir en su evolución a estos chiquitos que eran dados de alta de
terapia arrastrando su complejidad con el crecimiento, tratando con padres que en la
mayoría de los casos no sabían que hacer y la verdad que nosotros tampoco, por lo
que fuimos aprendiendo con ellos.
En la década del 90 bajó mucho la mortalidad neonatal. De esta manera los menores
de 1000g que tenían hasta entonces una mortalidad cercana al 100%, pasaron a
sobrevivir en un 78%. Los de 100 a 1500g de un 46% de mortalidad pasaron a un 25%.
Pero estos chiquitos que comenzaron a sobrevivir de las terapias después vimos que
tenían un riesgo de mortalidad 10 veces mayor que los de término en el primer año de
vida, y aclaremos que este riesgo mayor no es exclusivo de los prematuros sino de
todos los RN que hayan tenido necesidad de terapia neonatal. Además vimos también
que tenían un riesgo tres veces mayor de reinternarse durante el primer año de vida.
Sabemos que el 40 % de los RN de muy bajo peso o sea menores de 1500 g se
reinterna.
Cuáles son los objetivos que nos planteamos cuando trabajamos en el consultorio de
alto riesgo?.
El más importante y el que nos insume la mayor parte del tiempo es el asistencial. Para
ello debemos hacer una completa auditoría de la HC de terapia, porque a pesar de que
se haya hecho un buen resum en de la m ism a,tenem osla necesidad de “desm enuzar”
esa HC, tenemos que analizar la totalidad de las ecografías, tenemos que mirar bien
todo el laboratorio, tenemos que estar muy atentos a ver como fue toda la evolución
de la asistencia respiratoria, los tratamientos con drogas oto y nefrotóxicas, los F de
ojosque se hayan hecho en la unidad,poreso hablam osde “auditoría”.
Hacemos actividad docente para el pregrado con los alumnos de medicina y posgrado
con nuestros residentes que rotan por el consultorio. Pero nuestra actividad docente
no se limita a esto puesto que también abarca la que desarrollamos con los padres en
una continua educación para la salud, para que aprendan a manejar a sus chiquitos,


2. RN entre 1500-2000g pero con factores de riesgo 8 valvulados, enteritis
neonatal y que ha tenido riesgo potencial de secuelas:
Cuál es la población de riesgo que nosotros asistimos en el consultorio de
enseñado que cuando los padres están en grupo se manifiestan muy bien y nos
importante para ese chiquito que el respirador de la neo. Por eso que tenemos que
tenemos a la mano en una incubadora, pero cuando éste traspase la puerta de la
conociendo el otro lado del paciente neonatal, porque nosotros en la neo
contactándolos, explicarles el funcionamiento del consultorio de seguimiento, ir
con los padres.
importante la ayuda del Servicio Social que nos cita a aquél chiquito que dejó de
Debemos llevar un estricto control de los turnos para ver la capacidad diaria de
evitarque para “alguna clase”se extraiga algún estudio que para nosotrosa posteriori
pacientes que arrastran su enfermedad en un medio social de mucho riesgo.
podemos prescindir de ellas porque a estos chiquitos asistidos en nuestro hospital
oftalmólogo, fonoaudiólogo, neurólogo, etc.
centro de alta complejidad para controles específicos que no se pueden hacer en una
chiquito en el hospital tratamos ir haciendo que poco a poco ganen en confianza con la
nosotros asumir todas las intercurrencias de estos chiquitos y por ello, pese a la
nada fácil alcanzarla es la de poder trabajar en red con los centros periféricos y con los
ir viendo como estamos parados.
Investigación un poquito hacemos. Tratamos de ver continuamente que es lo que pasa
porque no es nada fácil para ellos asistir estos casos tan complejos y por ello nosotros


Es muy importante que la trabajadora social evalue las necesidades de esa familia y
tratamos de captar a los padres para las reuniones porque en su casa serán esos
chiquito suelen impactar a los padres y bloquearlos psicológicamente haciendo que de
vacunas.
señales poco intensas .
muy sutiles, se manifiestan poco, suelen tener un llanto débil y entonces tenemos
esto al año el 80% logrará entrar a las curvas y a los 2 años lo hará el 95%. Tenemos
displasia broncopulmonar y comprobamos que de ellos solo el 30% egresa de la neo
Distrofia y problemas de comportamiento social del lactante. Son BB que se van de la
parece que en la terapia está todo resuelto,escuchan las indicaciones y “todo en
dificultades.
aprendan a alimentarlos y esten muy en contacto con su hijo especialmente los
Sabemos que una de las primeras cosas que van a tener estos RN de riesgo son
muy amplio.
10. Cuiquitos medicados con drogas oto o nefrotóxicas.
8. Ictericia con valores de exanguino.
suelen dar más trabajo la hernia diafragmática y la atresia de esófago, como así
directamente, y después nosotros vemos las secuelas.
sepsis cursan con meningitis que no se diagnostican muchas veces porque no
5. Asfícticos.
3. Retraso del crecimiento intrauterino de más de dos desviaciones Standard.
no son los de la maternidad con solo prematuridad, ya vienen con carga y por


marcador más valioso lo constituyen las fosfatasas, las que nos permitiran saber si el
etapas de recuperación, sobre todo de talla, tendremos peligro de osteopenia, por lo
alertan, nos dan señales, antes que la clínica. Debemos comparar los percentilos de
vacunas donde sí respetamos la edad cronológica.
prematuro , por ejemplo, la alimentación complementaria a los 6 meses de edad
la hora de evaluar neurológicamente al chiquito lo mismo que para la alimentación
que nació con 28 SEG a los 4 meses tendrá ( 28+16 ) 44 semanas de edad
SEG al mes tendría 32 semanas de edad posconcepcional. Para determinar la edad
conceptos de edad posconcepcional y el de edad corregida. La edad concepcional se
lo iremos escalonando en las posteriores según la evolución.
relacionando la madre con este chiquito y dejar entonces esta primera consulta para
según la importancia de las mismas. Debemos aprovechar esta primera consulta que
porque solemos llenar a la madre de órdenes de consulta y esta sale del consultorio
resultado.
Para el examen neurológico utilizamos la escala chilena.
Hacemos un examen cuidadoso de todas las lesiones de piel que pueda tener, de las
HC y la totalidad de las ecografías. Evaluamos como creció en la neo, verificamos si fue
idiom a”que nosotros.
Información para el pedíatra. Compartimos con él la información y les mandamos
de anemias y con ácido fólico, como así también el asesoramiento genético en caso de
acuerdo al problema de cada chiquito vamos hablando con esos padres antes del
El otro punto es la educación y el asesoramiento familiar para lograr un RN normal


ojo en la sala con un primer examen a las 2- 4 semanas dependiendo de su edad
referidas a los controles o el uso por ejemplo del O2 domiciliario.
complejidad suele minimizar o criticar el accionar del colega de la unidad periférica y a
que asistirá al chiquito en sus intercurrencias y digo esto porque precisamente este
hermanitos pequeños que son el reservorio del VCR.
puede matar. También en algunos casos que por no ser displásicos no entrarían en la
numerosos prematuros. Aquí hacemos una rigurosa selección destinando este carísimo
influenza a partir de los 6 meses de edad cronológica. El anticuerpo monoclonal este
se indican vacunas fuera de calendario oficial, como la vacuna conjugada antineumo
van normalizando las fosfatasas.
En algunos casos, sobre todo en chicos con colestasis podemos necesitar 1000 u. El
tenemos que tener en claro es que la osteopenia no se corrige con el aporte de
farmacia de nuestro hospital y con algunas cuentitas hacemos el suplemento cuando
tan caros y que en la actualidad no sé si se siguen importando. Actualmente lo que
apote de Ca con LM es bajo y esta sería una de las pocas fallas que le han encontrado
usamos leche de prematuro tendremos un aporte cercano al óptimo, pero si es
Con respecto a la osteopenia es muy importante el tipo de aporte. Se inicia el
actualidad no sé si llegamos a uno por año. La profilaxis con hierro se hace a 2 mg y el
necesidades de transfusión. Nosotros antes del uso de esta droga teníamos , en
como meta una Hb de 12 g y un VCM de 80, y esto en general nos demanda mucho
eritropoyetina y a lo que se suman las múltiples extracciones dentro de la neo.
Debemos estar también muy atentos a la anemia del prematuro, determinada
Si el fondo de ojo es normal seguirá controlándose cada dos semanas hasta la semana

40. Si es anormal será controlado mucho más seguido ( cada 72h) hasta que se decida
la terapia a efectuar. Es muy importante que los que manejemos RN en salas de neo

lo más rápido posible. Vale decir que idealmente ya para los 6 meses tenemos que
formas habrá que hacer un estudio audiológico a los 6 meses y si es anormal
método y los podemos hacer dentro de la unidad sin trasladar al BB, por lo que
del término los potenciales les ofrecerán datos muy valiosos. La otra opción son las
llega cerca de las 40 semanas para que estos potenciales estén bien maduros, por eso
años.
a su aparición en RN de riesgo al efectuar la evaluación neurológica, porque puede ser
los casos de leucomalasia porque este estrabismo es una huella, es una muestra de
pensábamos que esta era una patología privativa de la retinopatía , pero hicimos una
importante controlar a los 6 meses para ver si aparece estrabismo. El estrabismo es
demostrado que haciendo un control estricto de la saturación se evita la retinopatía.
que tratar de no llegar al laser y eso lo lograremos en un prematuro haciendo que su
crecimiento y hasta la adolescencia. El que tuvo un laser tiene la retina llena de
así. Ahora en evoluciones controladas en el tiempo nos mostraron que los chiquitos
comprendamos que una saturación de 97% para un prematuro es iatrogénica. No
Para el seguimiento neurológico tomamos las maniobras que determinan ángulos:

bufanda, talón oreja, aductores, o sea las mismas maniobras que Uds conocen para la
determinación de la edad gestacional o escala de Dubois. Estas mismas mediciones se
van utilizando a medida que el chiquito crece y así en el prematuro cuando llega al
término los ángulos se van achicando por el aumento del tono. A medida que crece
este tono va a disminuir y los ángulos normalmente se volverán a abrir. Es como que se
hace lo inverso, de lo que fuera un prematuro hipotónico, al término cierra sus
ángulos, pero luego con el crecimiento los vuelve a abrir y eso lo podremos determinar
en forma sencilla con las maniobras de talón oreja, aductores, poplíteos. Solo
consultaremos al neurólogo cuando encontremos alteraciones del tono y retraso
madurativos determinado por la escala chilena. Es muy importante que a los 6 y a los
12 meses tengamos una evaluación neurológica completa.
Hasta cuando tenemos que seguir a estos chiquitos? Bueno esto no se acaba a los 2
años. Es muy importante observar la evolución de la escolaridad y la posible aparición
de trastornos del aprendizaje. Tengan en cuenta que la rehabilitación cuando está bien



logra llegar a la linea media y paulatinamente pasa al otro lado, y así tomar los
Debemos observar los movimientos activos y pasivos. Con la maniobra de la bufanda
utilizar solamente la mano que mira con desuso de la otra. Nos simula entonces una
por esa posición vciosa al acortamiento del esternocleidomastoideo, nos va a producir
chico se va de alta y queda fijado en esa posición y si la madre no se da cuenta sigue
movimientos o posturas. Hay veces que existen posturas forzadas porque por ejemplo
Ver bien si a las 40 semanas tenemos todos los reflejos arcaicos como también su
signo de secuela.
alimento por el costado, si le sale leche por la nariz. Pensemos que la presencia de una
que no me cabalguen las suturas en la zona mastoidea, todos signos de mal pronóstico
posibles secuelas.
así al no detectar esas alteraciones de la ecogenicidad periventricular que después
última efectuada y si obramos así podemos omitir alguna alteración de la ecogenicidad
Cuando hacemos el enfoque neurológico y observamos las imágenes tenemos que ser
llevada es muy efectiva. Les damos muchas herramientas y acompañamos mucho a la
Cuáles son las señales que tenemos que prestar atención para `pensar en daño

neurológico?
  
1. La mala progresión de peso porque se alimenta mal.
2. Cólicos que en realidad son signos de irritabilidad permanente.
3. Mala progresión del perímetro cefálico. Las asimetrías posturales en la forma
de la cabeza que tenemos que ver si son en realidad posturales o son por daño
neurológico.
4. Falta de fijación visual.
5. Moros espontáneos.
6. Convulsiones que hay que interrogar bien porque muchas veces son sutiles y
los padres no se dan cuenta.
7. Potenciales visuales patológicos. El auditivo lo utilizamos para audición pero el
visual nos da también marcadores de secuelas neurológicas. Debemos ser muy
cuidadosos de observar también el vínculo madre hijo porque muchas veces el
problema de ese chiquito puede radicar precisamente ahí. Esa mamá que no
mira para nada a su BB, que no presta atención cuando lo examinamos, ese


neurológicamente porque si existen retrasos madurativos la indicación será la de
sentar, ofrecerle el sonajero etc, porque son madres que pierden la motivación
temprana está orientada a esas madres que se bloquean por las dificultades de estos
la
rehabilitación, porque no estamos hablando de la misma cosa. La estimulación
La estimulación temprana nosotros la usamos más con madres adolescentes o madres
neurología especialmente si hay convulsiones. Es muy importante que comencemos a
falla.
sintéticamente valora 4 aspectos o áreas: motora, social, coordinación y lenguaje. En
derivación. Si son algo sutiles se los comunicaremos a los padres para que ellos
Con todos estos signos que evaluamos tenemos primero que determinar si está bien
sola mano.
alteraciones deglutorias que pueden ser signos de secuela.
8. Intercurrencias repetidas sin epidemiología. Ese chiquito que se reinterna por
chiquito que llora en brazos de la madre y se calma en los nuestros. Ojo con los
fuente: Htal. Niños La Plata,Dra. Patricia Climent





 

DETECCIÓN DE PATOLOGÍAS AUDITIVAS

Perez Pikulik Pediatría Neonatología



¿Por qué los niños?
  
La misma explica que "...urge a los Estados preparar planes nacionales para:
• la prevención y el control de las principales causas de pérdidas auditivas evitables y para la identificación temprana de las mismas en niños recién nacidos, pre-escolares y escolares;
• crear una ley apropiada y dirigida al adecuado manejo de las más importantes causas de sorderas o de impedimentos auditivos como son: las otitis medias, el uso de drogas ototóxicas (perjudiciales para el oído) de manera desmedida y la exposición constante al ruido (prematuros en incubadora durante largo tiempo)..."
La enfermedad otológica en la infancia no sólo es frecuente sino que además sus consecuencias inciden sobre la capacidad de percibir e interpretar la información auditiva, ocasiona trastornos en el comportamiento, en el lenguaje y en el aprendizaje del niño, con la consiguiente disminución de su rendimiento escolar.
Los niños de edad pre-escolar y escolar constituyen sin duda alguna una población de "riesgo" auditivo, porque son muy proclives de contraer enfermedades en las vías aéreas respiratorias y especialmente en los oídos. Esto se debe a la falta de maduración y desarrollo del sistema respiratorio, que es alcanzado años más tarde.
Durante toda esta etapa van madurando dispositivos involucrados con el desarrollo del lenguaje en el niño: la percepción auditiva y visual, la motricidad gruesa y fina, la coordinación sensorio-motriz, la capacidad de memoria, atención, etc. Todas estas habilidades y otros aspectos relacionados con el desarrollo cognitivo continúan evolucionando en los años posteriores, conformando la base para el aprendizaje escolar.
¿Qué sucede entonces si no pensamos que puede haber factores que interfieren en la adquisición del lenguaje y, por lo tanto, en los aprendizajes que de éste dependen o lo que resulta peor, retrasan su desarrollo?

Estudios ya realizados demostraron que el riesgo que asume esta población, no sólo en salud sino también en educación, es bastante alto. Tal es el caso de EUA, donde el 15,2% de la población presenta disfunciones a nivel auditivo. En Argentina se comprobó que alrededor del 30% de la población presenta déficit auditivo (de características conductivas) y las causas más recurrentes son alteraciones relacionadas con la trompa de Eustaquio (otopatía media secretoria y efusiones intratimpánicas o disfunciones tubaria)
Luego de esto podemos decir entonces, que nos encontramos muy frecuentemente con niños que fracasan al ingresar a la escolaridad porque no cuentan con las herramientas necesaria para construir los aprendizajes. Los canales auditivos no permanecen libres y abiertos para permitir el ingreso óptimo de la información.
Clasificación y características
Esta clasificación de las patologías auditivas (Hipoacusias) responde a la porción del oído donde se ubica la disfunción:

Existe también la denominación de hipoacusia mixta y no es más que la combinación de los desórdenes auditivos periféricos a nivel de los mecanismos de conducción y neurosensoriales.
HIPOACUSIA CONDUCTIVA

Compromete la transmisión del sonido; es decir que retarda la llegada del estímulo sonoro a una intensidad normal. Es la imposibilidad que tiene el sonido de atravesar esta barrera a nivel del oído externo y/o del oído medio.
Las causas pueden ser:
· Obstrucción a nivel del conducto auditivo externo por la presencia de cuerpos extraños, acumulación de cera o infecciones.
· Más hacia el oído medio nos podemos encontrar con perforación de membrana, lesiones en la cadena de huecesillos o fijación de la misma, adherencia de las paredes de la caja del tímpano o presencia de secreciones de tipo: serosa - líquido acuoso; mucoide - líquido espeso similar al moco; purulento - líquido con pus; negruzco con características micóticas.
El pronóstico en este tipo de patologías es siempre bueno si son tratadas a tiempo y con un control minucioso de parte del médico luego de cirugías o indicación de medicamentos y del fonoaudiólogo luego de la prótesis indicada específicamente -audífono- y del control funcional del sistema respiratorio.
HIPOACUSIA PERCEPTIVA

La causa aquí se encuentra en la conducción del impulso eléctrico al cerebro por afecciones en la cóclea (oído interno) o en el nervio auditivo. El daño producido no es sólo la agudeza auditiva como en el caso anterior. Se compromete la inteligibilidad y la claridad de los sonidos.
El pronóstico no es tan bueno ya que las células dañadas no se recuperan ni con medicamentos ni con cirugías. Actualmente los tratamientos que se ofrecen son prótesis auditivas e implantes cocleares pero que en ambos casos no son factibles de ser aplicados a la totalidad de la población afecta de esta patología. Es necesario para la terapéutica resguardar y analizar las características particulares de cada caso individual.
HIPOACUSIA CORTICAL

La audición en este caso se deteriora a causa de lesiones en la corteza cerebral o en las conexiones hacia ella. Actualmente ni cirugías ni prótesis ayudan a mejorarla o a restablecer la audición.
En todos los casos, y cuando no se ha hecho aun un diagnóstico, la consulta con el fonoaudiólogo es imprescindible.


fuente: Pascarella, S.; 1996