TUBERCULOSIS INFANTIL, Htal. Pedro de Elizalde, PARTE-I

Perez Pikulik Pediatría Neonatología


TUBERCULOSIS INFANTIL

1. Definición

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa producida por el Mycobacterium Tuberculosis, bacilo ácido alcohol resistente de crecimiento lento. En los niños generalmente es resultado de una infección recientemente adquirida. Puede detectarse precozmente como infección o en su evolución a enfermedad activa.

1. Diagnóstico

La puerta de entrada en más del 95% de los casos es respiratoria, el diagnóstico de certeza se realiza mediante el aislamiento del bacilo, sin embargo, las lesiones iniciales como las que presentan la mayoría de los niños, son paucibacilares. Por lo tanto el diagnóstico en Pediatría se debe realizar basándose en elementos epidemiológicos, clínicos y radiológicos.

1. Anamnesis

Foco de contagio: Se debe investigar exhaustivamente buscando al enfermo TBC contagiante, tanto en el ambiente intradomiciliario: padres, hermanos, abuelos, tíos, personal de servicio, cuidadores; así como entre las personas que, aunque no convivan, frecuenten al niño: vecinos, amigos, maestras, etc.
Si el contacto fuera con un enfermo TBC conocido se averiguará desde cuando está enfermo, cuáles son los medicamentos que recibe, durante cuanto tiempo y con qué regularidad los ha recibido. Se interrogará sobre asociación con HIV y resistencia microbiana a alguna droga antituberculosa.
Averiguar si se efectuó el estudio de foco y la profilaxis a todos los contactos del caso índice en forma correcta (PPD, Rx tórax inicial y control a los dos meses y baciloscopías de esputo a los sintomáticos respiratorios).
Antecedentes personales: Vacunación BCG previa (NO descartar TBC aunque esté vacunado):  número de dosis recibidas, momento de aplicación, evolución  del nódulo (búsqueda de nódulo precoz), presencia de nódulo o cicatrices.
Historia nutricional e inmunitaria, enfermedades padecidas y tratamientos realizados (asociaciones morbosas, diagnósticos diferenciales).
Pruebas tuberculínicas previas: en busca de primoinfección no tratada o viraje tuberculínico.
Tratamientos antituberculosos previos o quimioprofilaxis: fecha, drogas, duración, intolerancias, abandonos o interrupciones.
Enfermedades o tratamientos anergizantes: sarampión, coqueluche, diabetes, desnutrición, inmunodepresión congénita o adquirida, tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores.
Antecedentes socioambientales: La pobreza, las malas condiciones de la vivienda, el hacinamiento, la promiscuidad, la incultura general e higiénica son factores de importancia decisiva en la evolución de cualquier caso de TBC, sobre todo al realizar tratamientos ambulatorios autoadministrados.
Recabar la posibilidad de consumo de alcohol, tabaco o drogas y contactos con grupos de riesgo para infección por HIV en la población infanto-juvenil. 

1. Examen clínico

Los pacientes infectados  no enfermos no presentan alteraciones clínicas (examen físico y laboratorio normal).
La mayoría de los niños enfermos presentan TBC de localización pulmonar con síntomas respiratorios que dependen de la extensión lesional o pueden hallarse asintomáticos y el diagnóstico se sospecha por la noción epidemiológica de contacto con adulto bacilífero y se confirma mediante exámenes complementarios. Algunos pueden presentarse con signos de hiperergia que obligan a pensar en TBC como el eritema nudoso o la queratoconjuntivitis flictenular.
Los lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar síntomas, estos pueden ser generales como inapetencia, descenso o falta de progreso de peso, decaimiento, astenia, o síndrome febril de cualquier tipo o respiratorios, como tos, sibilancias, neumonía uni o multifocal sin respuesta al tratamiento antibiótico. Puede acompañarse de compromiso pleural, atelectasia o dificultad respiratoria por compresión bronquial de los ganglios mediastinales. Otros casos se pueden presentar directamente con signos de localización extrapulmonar como adenitis periférica o  meningoencefalitis.
Los niños más grandes y adolescentes pueden presentar formas primarias como la descripta o  TBC pulmonar extraprimaria, similar a la del adulto, con el clásico síndrome de impregnación bacilar: tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso y fiebre; con semiología de bronconeumonía o cavitación pulmonar, en ocasiones acompañada de hemóptisis. Suelen tener baciloscopías de esputo positivas. Sin embargo algunos pacientes llegan a la consulta con escasa sintomatología, como tos crónica o adelgazamiento.

1. Procedimientos diagnósticos

• Prueba Tuberculínica: La intradermorreacción de Mantoux se efectúa con 0,1ml. de PPD 2UT, en la cara dorsal del antebrazo, su lectura debe realizarse a las 48 o 72 horas de aplicada, midiendo el diámetro transversal (con relación al eje del brazo) de la pápula, no se debe tomar en cuenta el eritema. Se debe informar en milímetros. La interpretación del resultado permite distinguir al paciente infectado, siendo mayor de 10 milímetros en los inmunocompetentes y mayor de 5 milímetros en los inmunocomprometidos. La positividad indica infección, deberán evaluarse otros elementos clínicos y radiológicos para determinar si hay progresión a enfermedad y debe considerarse la posibilidad de resultados falsos positivos y negativos.
• Radiología: En todos los casos se debe evaluar la radiografía de tórax pues muchos pacientes pueden presentar lesiones radiológicas extensas con escasa sintomatología clínica. Realizar, si es posible, el par radiológico: frente y perfil. El 25 % de los infectados pueden presentar anomalías mínimas ganglionares o parenquimatosas que pueden evidenciarse en la proyección lateral. La progresión a enfermedad permite apreciar la extensión lesional de la lesión parenquimatosa pulmonar o ganglionar mediastinal de la tuberculosis primaria. Pueden observarse adenomegalias, opacidades lobulares uni o multifocales, atelectasia, derrame pleural, cavidades únicas o múltiples e imágenes micronodulillares de TBC miliar.
• Laboratorio: es normal en los infectados, en los enfermos puede haber alteraciones inespecíficas como anemia hipocrómica moderada, leucocitosis con polinucleosis, desviación a la izquierda del índice de Schilling y eosinopenia, eritrosedimentación acelerada en forma moderada (cifras superiores a 80 mm se relacionan con intensa destrucción tisular: caseosis), proteína C reactiva aumentada. 
• Bacteriología: La investigación bacteriológica se debe efectuar en las formas progresivas o extensas, cavitarias, o en las que por radiología se sospeche comunicación de la lesión con la vía aérea. La baciloscopía (examen directo) es una técnica que tiene importancia epidemiológica, ya que detecta rápidamente los pacientes bacilíferos, fuente de diseminación de la enfermedad. Su sensibilidad es menor que la del cultivo y su especificidad es variable ya que no diferencia los distintos tipos de mycobacterias. El aislamiento del bacilo TBC del esputo o lavado gástrico mediante cultivo confirma la enfermedad y permite conocer la sensibilidad a drogas antituberculosas. El método tradicional es el cultivo en medio sólido de Löwestein-Jensen cuyo resultado se obtiene aproximadamente en 60 días. Existen otros métodos rápidos de cultivo como el sistema radiométrico BACTEC que acortan significativamente el tiempo para la detección de mycobacterias y los estudios de sensibilidad a drogas. Con este método se detectan los bacilos en las muestras clínicas en menos de 2 semanas, y los resultados de sensibilidad por lo común se conocen en un lapso de 2 a 3 semanas. Los pacientes coinfectados con HIV pueden presentar escasa lesión radiológica con bacteriología positiva y mayor posibilidad de infección por mycobacterias atípicas y de bacilos tuberculosos con resistencia a fármacos, en estos pacientes y en todos los casos con irregularidades en tratamientos antituberculosos previos, deberán extremarse los procedimientos para aislamiento del gérmen y realización de antibiograma.
• Métodos de obtención de muestras: Examen directo y cultivo de esputo: en los niños que pueden expectorar se deben recolectar muestras seriadas en tres días diferentes, en frascos estériles, de boca ancha. En los niños pequeños, que no expectoran, se debe realizar el lavado gástrico que consiste en la recolección del material proveniente del árbol bronquial deglutido durante la noche. Se realiza con el paciente en ayunas, colocando una sonda nasogástrica se aspira el contenido gástrico, se lava con 30 a 60 ml de agua estéril enviándolo para su inmediato procesamiento en un frasco estéril. Si la muestra del lavado gástrico se procesara con una demora de más de 6 horas, debe neutralizarse su ph ácido con bicarbonato de sodio. Este procedimiento se realiza en tres días consecutivos solicitando el cultivo y tipificación por la posibilidad de hallar mycobacterias atípicas saprófitas del estómago. Se pueden enviar para examen bacteriológico directo y cultivo muestras de líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, líquido de lavado bronquial o broncoalveolar, aspirado traqueal, orina, biopsias ganglionares, óseas, cutáneas, etc. Se debe remitir las muestras en frascos estériles. En los pacientes inmunocomprometidos se realizarán tambien  hemocultivos.
• Estudio anatomopatológico: las biopsias realizadas se pueden estudiar anatomo-patológicamente (además del estudio microbiológico), y en muchos casos se evidencia el proceso inflamatorio tuberculoso característico.
• Test de ELISA para TBC: este estudio serológico detecta anticuerpos tipo Ig G, es útil como un método complementario del diagnóstico en pediatría. La vacunación con BCG no interfiere en el resultado. Su negatividad no descarta TBC y su especificidad para Mycobacterium tuberculosis es del 98% (hay resultados falsos positivos por micosis y mycobacterias atípicas).
• PCR (Reacción en cadena de la polimerasa): Este método permite amplificar secuencias específicas del ADN del gérmen. Actualmente la mas utilizada es la secuencia IS6110, que se repite 10 a 16 veces en el cromosoma del Mycobacterium Tuberculosis, lo que le otorga un alto grado de especificidad. Puede ser aplicada a muestras de cualquier origen y requiere menos bacilos en la muestra que la baciloscopía (500 bacilos por mililitro de muestra). En adultos se ha reportado altos grados de sensibilidad y especificidad: 99% y 90% para muestras pulmonares y 70% y 90% extrapulmonares. En niños hay resultados muy variables por el alto número de falsos positivos y negativos. Por lo tanto una muestra positiva para PCR, como único método, no es suficiente para diagnosticar TBC.
• Adenosin deaminasa (ADA): Es un test que se basa en la función de la inmunidad celular, ya que aumenta en toda enfermedad que presente activación linfocitaria. Por lo tanto puede dar resultados falsos positivos en enfermedades con alteración inmunológica. Se ha recomendado su utilización en muestras de suero y líquidos de serositis. Tiene mejor eficacia en Líquido peritoneal, LCR y pleural.

1. Formas clínicas de presentación

Un niño puede llegar a la consulta sano, aparentemente sano o enfermo, con antecedente de contacto con un enfermo de TBC o sospechoso de serlo. En otros casos se desconoce la fuente contagiante pero el niño presenta sintomatología que sugiere un posible origen TBC.

• Infectado (no enfermo): también llamada primoinfección tuberculosa, presenta PPD positiva ó viraje tuberculínico ó nódulo precoz (aparición del nódulo antes de cumplirse 2 semanas de la vacunación con BCG en un niño no vacunado previamente). No presenta anormalidades clínicas, ni radiológicas.

TUBERCULOSIS INFANTIL, Htal. Pedro de Elizalde, PARTE-II

Perez Pikulik Pediatría Neonatología

• TBC primaria oculta: PPD positiva, asintomático, radiografía de tórax con imágenes del complejo primario bipolar ó decapitado (forma ganglionar mediastinal). Puede observarse eritrosedimentación discretamente acelerada, pero los demás exámenes complementarios son normales.
• TBC primaria manifiesta: PPD positiva, radiografía de tórax patológica, con síntomas clínicos y alteraciones humorales compatibles con TBC.
• TBC primaria grave: son formas progresivas y extensas, bronconeumónicas o cavitadas (formas tisiógenas), formas diseminadas hematógenas (miliar) ó con compromiso extrapulmonar (TBC osteoarticular, meníngea, ganglionar periférica, etc.). La PPD puede ser positiva o negativa.
• TBC extraprimaria: Se presenta en niños mayores y adolescentes, con lesiones radiológicas similares a la TBC del adulto. Suelen presentar baciloscopías positivas, tos, astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, hemóptisis.

1. Criterios de internación

En la actualidad la mayoría de los pacientes se tratan ambulatoriamente, sin embargo hay situaciones en las que es necesario proceder a su internación.

• Formas graves pulmonares: con diseminación broncógena (bronconeumonía), compromiso pleural (derrame o neumotórax), presencia de dificultad respiratoria ó hemóptisis, cavitaria o con diseminación hematógena (miliar).
• Formas manifiestas con asociaciones morbosas (HIV, Inmunocomprometidos, desnutridos, diabéticos, etc.).
• Menor de 12 meses con forma manifiesta.
• Pacientes con baciloscopías positivas hasta su negativización.
• TBC extrapulmonar (meníngea, osteoarticular, peritoneal, intestinal, renal, cutánea, etc.)
• Mal medio socio-económico-cultural con dificultades para el estudio diagnóstico o tratamiento ambulatorio. Se internará hasta completar el diagnóstico y asegurar supervisión terapéutica mediante el Tratamiento Directamente Observado (DOTS). 

1. Condiciones de inclusión en cada sector

Se procederá a internar en sala especial de tisioneumonología, siempre que no presente síntomas que requieran cuidados intensivos (insuficiencia respiratoria, hemóptisis grave, meningoencefalitis en coma grado II o III).
Se procederá a internar en sector con aislamiento respiratorio a pacientes con inmunodeficiencias (HIV, enfermedades anergizantes, etc.) o cuando se sospecha resistencia mycobacteriana a medicamentos.

1. Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico diferencial de TBC pulmonar en el niño se debe efectuar con otras afecciones neumonológicas que tienen similitud radiológica y/o clínica con la enfermedad: neumonías producidas por bacterias o virus (Neumococo, Estafilococo, Adenovirus,etc.), abscesos pulmonares, pleuresías serofibrinosas o supuradas producidas por otros agentes, micosis pulmonares (especialmente histoplasmosis), malformaciones congénitas (quiste broncogénico, secuestro pulmonar), enfermedades tumorales mediastínicas (Linfoma de Hodgkin, linfosarcoma), Fibrosis quística, Síndrome de Löeffler, grandes bronquiectasias, Sarcoidosis, Mycobacteriosis atípicas.

1. Tratamiento    * ACLARACION: EL TRATAMIENTO ES MERAMENTE DIDACTICO, EL ESPECIALISTA DICTARA LAS NORMAS, NO AUTOMEDICARSE

Esquemas terapéuticos:

• Infectado (Primoinfección tuberculosa): 6 H : Isoniacida 6 meses.
• Forma oculta: 6 HR : Isoniacida + Rifampicina 6 meses.
• Forma manifiesta: 2 HRZ / 4 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida 2 meses. Continuar con Isoniacida + Rifampicina 4 a 7 meses. Total 6 meses.
• Forma grave: 2 HRZE / 7 ó 10 HR : Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol ó Estreptomicina 2 meses. Continuar con Isoniacida + Rifampicina 7 a 10 meses. Total 9 a 12 meses (Se deben completar 12 meses de tratamiento en la TBC meníngea, miliar y en la TBC asociada al HIV).
• Retratamientos: Duración mínima 12 meses. Comenzar con el mismo esquema que recibió antes si hubo abandono brusco o recaída de tratamiento abreviado, hasta tener sensibilidad mycobacteriana actual. Si se sospecha resistencia bacteriana solicitar cultivos y antibiograma e iniciar tratamiento con tres ó cuatro drogas nuevas que no compartan resistencia cruzada con las del esquema anterior hasta poder adecuarlo según las pruebas de sensibilidad del antibiograma.
• Formas asociadas al HIV: En los pacientes coinfectados con HIV se debe prolongar los esquemas de tratamiento a 12 meses. En los pacientes tratados con fármacos antirretrovirales inhibidores de las proteasas la Rifampicina generalmente se contraindica debido a su interacción, ya que el uso de ambos provoca un aumento de los niveles de Rifampicina con riesgo de toxicidad y una disminución de los niveles de inhibidores de proteasas, disminuyendo su eficacia.

Drogas antituberculosas de primera línea:

• Isoniacida (H): 5 a 10 mg / kg / día. Vía oral, una sola toma diaria. Dosis máxima 300 mg.

Forma de presentación: comprimidos de 100 y de 300 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos y neurológicos.

• Rifampicina (R): 10 mg / kg / día. Vía oral, una sola toma en ayunas. Dosis máxima 600 mg.

Forma de presentación: jarabe 100 mg. en 5ml. y cápsulas de 300 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos, gastrointestinales y alérgicos.

• Pirazinamida (Z): 25 a 30 mg / kg /día. Vía oral, una sola toma diaria. Dosis máxima 1500 mg.

Forma de presentación: comprimidos de 250 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos, alérgicos e hiperuricemia.

• Etambutol (E): 20 a 25 mg / kg /día. Vía oral, una sola toma diaria. Dosis máxima 1200 mg.

Forma de presentación: comprimidos de 400 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: oculares.

• Estreptomicina (S): 15 a 20 mg / kg /día. Vía intramuscular, una sola aplicación diaria el primer mes y en días alternos el segundo. Dosis máxima 1000 mg.

Forma de presentación: ampollas de 1000 mg.
Efectos adversos mas frecuentes: ototoxicidad y nefrotoxicidad.

Tratamiento Directamente Observado
Significa que el enfermo toma los medicamentos bajo la observación de otra persona, el "supervisor del tratamiento", que debe haber recibido capacitación adecuada para administrar los fármacos y detectar signos de intolerancia para la inmediata derivación al médico. Su finalidad es controlar posibles deserciones para evitar abandonos o la toma irregular de medicamentos  que produzcan resistencia a las drogas antituberculosas. Este procedimiento asegura que el enfermo tome los medicamentos prescriptos en las dosis e intervalos indicados. Es importante que el DOTS sea aceptado por el paciente y que esté de acuerdo con el lugar en que lo recibirá y con el supervisor asignado, ya que el tratamiento se prolonga por varios meses. También es importante que el personal de salud en general y el supervisor en particular estimule la adherencia al tratamiento del paciente mediante buen trato y explicaciones sencillas.

1. Quimioprotección antituberculosa

Es la administración de medicamentos antituberculosos con el objeto de evitar la infección tuberculosa del organismo (quimioprofilaxis primaria) o el desarrollo de la enfermedad a expensas de una infección hasta entonces latente (quimioprofilaxis secundaria).
Quimioprofilaxis primaria: se debe realizar a todo niño en contacto con enfermo TBC bacilífero o con baciloscopía desconocida, con prueba tuberculínica negativa, asintomático y cuya radiografía de tórax es normal.
Se emplea Isoniacida, la dosis es de 5 a 10 mg./ kg./ día, máximo 300 mg. y se debe realizar el estudio de foco a todos los convivientes: PPD, Rx tórax y baciloscopías de esputo a los sintomáticos respiratorios.(Sintomático respiratorio es aquel que presenta tos y expectoración por más de 15 días).
Se efectuará control mensual clínico, y se repetirá el estudio tuberculínico y radiológico al segundo o tercer mes para cerciorarse que el niño no se hallaba en el período prealérgico (Búsqueda de la virada tuberculínica) .
De continuar negativo, la Isoniacida se puede suspender si el enfermo TBC contagiante tiene baciloscopías negativas y habiendo completado el estudio de foco familiar.
Si fue negativa la primer PPD y es positiva esta segunda prueba (viraje tuberculínico) se está poniendo en evidencia la primoinfección y en este caso deben completarse los 6 meses de tratamiento con Isoniacida.(Tratamiento del infectado).

Quimioprofilaxis secundaria: Es el tratamiento del Infectado para evitar la progresión a enfermedad. Se realiza con Isoniacida, dosis 5 a 10 mg./ kg./ día, máximo 300 mg., durante 6 meses. En coinfectados con HIV 12 meses.
Asociaciones morbosas: Todo caso que presente condiciones subyacentes que aumenten el riesgo de desarrollar TBC (falla renal crónica, diabetes mellitus, desnutridos, inmunocomprometidos, enfermedades reumáticas, neoplásicas, tratamientos sistémicos con corticoides a dosis inmunosupresoras, otros tratamientos con inmunosupresión, etc.) debe ser sometido a pruebas para diagnóstico y eventual tratamiento de la infección o enfermedad tuberculosa. Se debe evaluar la posibilidad de medio epidemiológico para TBC en los contactos de estos pacientes para  indicar la quimioprotección adecuada.

Quimioprevención en casos de TBC resistente a medicamentos:
Si se debe efectuar la quimioprofilaxis a un paciente expuesto a una fuente infectante con bacilos resistentes a una o dos de las drogas de primera línea (Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida o Estreptomicina), se podrá emplear alguno de los medicamentos a los que sea sensible observando la vigilancia permanente de los efectos adversos a los mismos.
En aquellos pacientes infectados a partir de casos con resistencia múltiple a drogas antituberculosas (que incluyan Isoniacida y Rifampicina más Etambutol, Pirazinamida y/o Estreptomicina), la perspectiva de un tratamiento quimiprofiláctico deberá contemplarse en forma individual debido a la necesidad de utilizar drogas de mayor toxicidad y de difícil obtención.
Estos tratamientos de formas de TBC resistente deben prolongarse y adecuarse a cada paciente según las drogas antituberculosas que se deba utilizar, al estado inmunológico del niño y a la proximidad de la fuente contagiante. En estos casos es indispensable aislar al niño del enfermo bacilífero.
Los pacientes expuestos a enfermos bacilíferos con resistencia múltiple deberán ser remitidos a centros de referencia con apropiado equipamiento para aislamiento microbiológico, suministro de medicamentos específicos, monitoreo de efectos adversos de las drogas de segunda línea, y seguimiento supervisado del tratamiento.

1. Tratamiento post alta

Los pacientes que requirieron internación continúan el tratamiento en forma ambulatoria. Se deberá realizar la conexión con la Unidad de Atención Primaria más cercana al domicilio del paciente para la realización del tratamiento supervisado directamente observado (DOTS) en todos los casos que esto sea posible. Sumando el apoyo psicopatológico, los controles de las interconsultas realizadas, el monitoreo clínico de los efectos adversos y la asistencia social que requiera cada caso en particular.

1. Interconsultas

Servicio Social debe ser interconsultado en todos los casos, tanto en internación como en los pacientes ambulatorios, debido a las características epidemiológicas de la TBC y la necesidad de confeccionar la Historia social de cada familia para prevenir abandonos, completar el estudio de todos los contactos y la detección de factores sociales que puedan llevar al fracaso o incumplimiento del tratamiento.
Cuando la enfermedad se asocia a otras enfermedades crónicas como diabetes, SIDA, nefropatías, reumatológicas o desnutrición se debe trabajar interdisciplinariamente con el especialista que corresponda, por la posibilidad de interacciones medicamentosas, intolerancias, recaídas o necesidad de dietas especiales o suplementos vitamínicos.
Cuando hay complicaciones como hidrocefalia en la meningoencefalitis tuberculosa, debe interconsultarse a neurocirugía, en el neumotórax o derrame pleural a cirugía. En localizaciones extrapulmonares como TBC osteoarticular interconsultar a traumatología, TBC renal a nefrología, otomastodea a otorrinolaringología, TBC del SNC a neurología, etc.
En algún momento del tratamiento podrá ser necesaria la intervención del kinesiólogo para realizar tos asistida, rehabilitación de la función respiratoria, ortopédica o neurológica.

1. Enfermería

Es necesario contar con personal entrenado en la recolección del material destinado a la búsqueda del Mycobacterium TBC (esputo, lavado gástrico), aplicación y lectura de pruebas tuberculínicas y vacunación con BCG. Además deberá observar directamente la toma de la medicación antituberculosa (DOTS). Debe conocer los signos de alarma: dificultad respiratoria, sangrado, etc.

1. Condiciones de alta de internación

• Desaparición clínica de los síntomas (fiebre, anorexia, dolores, etc.).
• Radiológicamente: lesiones estables, no evolutivas o mejoradas.
• Laboratorio: descenso de la eritrosedimentación, y mejoría de otros valores que pudieran estar alterados.
• Bacteriología: negativización del examen directo de esputo. En los casos positivos este es el medio más adecuado para seguir la evolución del paciente.

16.  Tiempo de hospitalización
Según la forma clínica, el medio familiar y la evolución, los pacientes que hayan requerido internación se darán de alta entre los 15 y 30 días. Se prolongará si existen factores desfavorables para el seguimiento ambulatorio o si la evolución clínica o bacteriológica no fue satisfactoria.

17.  Factores de mal pronóstico

• Edad: hay dos momentos peligrosos en la vida de un niño para padecer TBC pulmonar: la primera infancia y la adolescencia. En el primer caso el riesgo se vincula a que ocurre la primoinfección con su natural tendencia a la caseificación y a la siembra linfohemática (miliar, meníngea). En la adolescencia el peligro está dado por la facilidad con que se producen lesiones excavadas (cavernas).
• Estado nutricional: la desnutrición a cualquier edad constituye un factor desfavorable.
• Vacunación BCG: la falta de esta vacuna facilita el desarrollo de formas más graves y diseminadas como TBC miliar y TBC meníngea, pero la presecia de cicatríz de BCG no descarta estos diagnósticos.
• Enfermedades asociadas: aquellas que ejercen un efecto negativo transitorio o definitivo sobre los mecanismos de defensa, en especial los inmunológicos, influyen desfavorablemente el pronóstico.
• Fuente de contagio: es un factor desfavorable el contacto íntimo, permanente y prolongado con enfermos bacilíferos.
• Sensibilidad del Mycobacterium TBC: la presencia de resistencia mycobacteriana a medicamentos en el foco contagiante o en el niño empeora el pronóstico.
• Factores socioeconómicos y culturales: las malas condiciones de vivienda, la promiscuidad, la drogadicción, los contactos con grupos de riesgo para la infección por HIV y el pertenecer a hogares inestables, con padres golpeadores o alcohólicos, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de formas clínicas graves, reinfecciones y abandonos de tratamiento.

18.  Seguimiento

• Clínico: control mensual, con curva de peso, examen físico completo, control oftalmológico si recibe Etambutol, e interrogar sobre posibles efectos adversos o signos de intolerancia a los medicamentos. Valorar el cumplimiento del tratamiento en el paciente,  grupo familiar y foco de contagio. Luego de finalizado el tratamiento realizar el control a los 3, 6 y a los 12 meses.
• Radiológico: al inicio, al segundo mes y al fin del tratamiento.
• Bacteriológico: al inicio. Si fue positivo se repetirá a los 15 días y al mes. Si negativizó se hará nuevo control al finalizar el tratamiento, si continúa positivo luego del 2º mes evaluar incumplimiento de las indicaciones, esquema antituberculoso inadecuado para la forma clínica, o resistencia mycobacteriana a las drogas empleadas.
• Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación y hepatograma al inicio, a los dos meses y al finalizar el tratamiento. Si hay signos clínicos de intolerancia a medicamentos solicitar el laboratorio o control correspondiente.

NORMAS DE ATENCION DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL PARA EL HOSPITAL GENERAL DE NIÑOS DR. PEDRO DE ELIZALDE.
Autores:

• Norma Edith González. Médica Neumonóloga Universitaria. División Neumotisiología del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde.

Dr. Carlos Saucedo. Jefe de Departamento de Medicina del Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde.

BEBES, HIPO

Perez Pikulik Pediatría Neonatología


¿Qué es el hipo?

El hipo es un espasmo o contracción involuntaria de los músculos respiratorios, especialmente del diafragma, seguido por el cierre brusco de la glotis (estructura de la laringe que evita que el contenido de la boca pase a la vía respiratoria), que hace contener la entrada de aire y ocasiona ese sonido tan característico.

Aunque el hipo suele ser de corta duración, a menudo se presenta como contracciones o sacudidas múltiples que, si se prolongan, pueden llegar a ser muy molestas. Es más frecuente en los varones.

¿Por qué se produce?

Suele estar precipitado por una irritación de los nervios de los músculos respiratorios, especialmente del diafragma (principal músculo respiratorio, situado en la base de los pulmones y que separa la cavidad torácica de la abdominal), casi siempre debida a una distensión o inflamación del estómago por la ingestión rápida de alimentos o bebidas con gas o alcohólicas, lo que conduce a un toma excesiva de aire (aerofagia).
netdoctor.es

En la mayoría de las ocasiones es de corta duración y se resuelve espontáneamente, pero otras veces puede prolongarse y hacerse crónico. En estos casos se ha asociado con distintas enfermedades del aparato digestivo, como trastornos del estómago y del esófago, enfermedades intestinales, tumores del cerebro, infarto de miocardio, insuficiencia renal, cáncer de próstata, etc., y con intervenciones quirúrgicas del tórax y del abdomen.

¿Cómo se puede saber la causa?

El hipo prolongado o crónico es una manifestación poco frecuente pero muy molesta que puede llegar a producir depresión, pérdida de peso e insomnio.

A menudo es un síntoma producido por alguna de las enfermedades antes mencionadas por lo que, para su correcto diagnóstico, en los pacientes con hipo prolongado el médico deberá realizar una historia clínica detallada, un examen físico completo y, en ocasiones y a la vista de los resultados de sus preguntas y sus hallazgos, solicitará determinadas pruebas complementarias como ecografía abdominal, TAC del pecho o del cerebro, etc. 

Los trastornos del aparato digestivo tales como úlceras de duodeno o del estómago, gastritis, reflujo gastroesofágico o esofagitis se ven con cierta frecuencia en los pacientes con hipo crónico por lo que, junto a las pruebas antes esbozadas, habitualmente el médico solicitará otras pruebas como la endoscopia digestiva.


¿Cómo se trata?

La mayoría de los episodios de hipo se resuelven espontáneamente o con remedios caseros simples y no requerirán tratamiento médico. Algunas de las medidas caseras propuestas van desde tomar rápidamente una cucharadita de azúcar blanco granulado seco hasta retener de forma prolongada el aire tras una inspiración profunda o respirar profundamente dentro de una bolsa de papel (que no de plástico), o beber con rapidez un vaso de agua o deglutir pan seco o hielo picado, inducir el vómito o aplicar tracción sobre la lengua o presión sobre los globos oculares. Ninguna de estos remedios caseros tiene una base científica clara aunque es cierto que, en ocasiones, funcionan.

Desde el punto de vista médico, cuando se sospecha que hay mucho gas retenido en el estómago se ha propuesto la colocación de una sonda nasogástrica (un pequeño tubo de plástico desde la nariz hasta el estómago) para descomprimirlo y vaciar todo el aire allí almacenado.

Se han empleado distintos medicamentos para su tratamiento en los casos más problemáticos e incluso se ha propuesto, como último recurso y en los casos más rebeldes, bloquear el nervio frénico (el nervio del músculo diafragma) bien con medicamentos anestésicos bien con sección quirúrgica.